Verschuivende doelstellingen in de loop van de geschiedenis

De voordracht van historica dr. Noortje Jacobs,  getiteld ‘De ontstaansgeschiedenis van medisch-ethische toetsing in Nederland’, liet zien dat het denken over medisch-ethische toetsing sinds de Tweede Wereldoorlog grote veranderingen heeft ondergaan. Nederland liep voorop in het denken over toetsing van medisch-wetenschappelijk onderzoek, maar was laat met wetgeving.

Jacobs besprak de verschillende perspectieven uit de jaren '50, '70 en '90 van de vorige eeuw en eindigde met de constatering dat het twintig jaar na de invoering van de WMO wellicht weer tijd is voor nieuwe gedachtenvorming over toetsing.

De grote schok die leidde tot de eerste discussies over de ethiek van medisch-wetenschappelijk onderzoek, kwam met het bekend worden van de gruwelijke experimenten in de Duitse concentratiekampen. In de jaren daarna werd duidelijk dat niet alleen Duitse en Japanse wetenschappers, maar ook onderzoekers uit bijvoorbeeld de Verenigde Staten zich schuldig hadden gemaakt aan experimenten met mensen die niet wisten dat zij proefpersoon waren en die ernstige gezondheidsschade opliepen als gevolg van het experiment.

‘Onderzoekers zagen toetsing op ethiek en methodologie als tegenwicht tegen overheidsbemoeienis en antiwetenschappelijke sentimenten in de samenleving.’ – Noortje Jacobs

In Nederland kwam de Gezondheidsraad (GR) al in 1955 met een advies 'betreffende proeven op mensen'. Aanleiding waren beschuldigingen vanuit de antivivisectiebeweging dat sociaal zwakkere patiënten regelmatig als een soort proefdier gebruikt werden. Een eerste conceptversie van dit advies belandde bij de Wereldgezondheidsorganisatie en was daarmee een van de bouwstenen van de Verklaring van Helsinki, die de grondslag vormde voor latere medisch-ethische afspraken. 'De antivivisectionisten waren niet alleen tegen dierproeven, velen verzetten zich tegen het reductionistische karakter van de medische wetenschap en wilden al het onderzoek verbieden. De artsen en onderzoekers wilden de experimentele geneeskunde tegen deze aanvallen beschermen', aldus Jacobs.

Historica Noortje Jacobs.

Professionals centraal

Een commissie bestaande uit prominente artsen kwam in het advies van de Gezondheidsraad uit 1955 tot de conclusie dat er inderdaad betere richtlijnen moesten komen, maar dat proeven met mensen noodzakelijk waren voor de vooruitgang van de medische wetenschap. Men nam daarmee afscheid van de medische ethiek van Hippocrates, waarin 'niet schaden' altijd voorop diende te staan. In het belang van de wetenschappelijke vooruitgang was schade volgens dit advies soms acceptabel. Het bewaken van de ethiek was volgens de Gezondheidsraad een zaak van medische professionals onderling; staatsbemoeienis zou alleen maar leiden tot misstanden, met de Duitse concentratiekampen als mogelijke uitwas. De staat moest goedwillende dokters echter wel beschermen tegen antiwetenschappelijke sentimenten zoals die van de antivivisectiebeweging.

In 1971 bracht de Gezondheidsraad het 'Rapport inzake klinisch onderzoek van geneesmiddelen' uit, waarin opnieuw het belang van onderzoek centraal stond. De commissie, onder voorzitterschap van de Leidse farmacoloog prof. dr. Erik Noach, bepleitte de invoering van institutionele toetsing in medisch-ethische commissies, aanvankelijk vooral om de 'emotionele en oneigenlijke bezwaren' van (huis)artsen tegen klinisch onderzoek weg te nemen. Noach pleitte daarbij wel voor een wettelijk kader, vanwege het belang van goede klinische studies.

Participatie

Later in de jaren '70 verschoof de discussie nog veel meer in de richting van overheid en samenleving. De gedachte dat het genoeg zou zijn als wetenschappers elkaar kritisch de maat nemen, werd van tafel geveegd. Jacobs citeerde PvdA-premier Joop den Uyl: 'Verticale verbanden van afhankelijkheid en subordinatie dienen te worden vervangen door horizontale verbanden van consultatie en participatie’. Patiëntenrechten werden belangrijk, maar de aandacht voor toetsing in het belang van de proefpersoon verschoof naar de achtergrond. Wel ontstond er een heftig debat over de inhoud van wetenschappelijk onderzoek, bijvoorbeeld naar aanleiding van de biologische psycholoog prof. dr. Wouter Buikhuisen die wilde weten in hoeverre biologische factoren crimineel gedrag voorspellen. Zelfs de liberale onderwijsminister prof. dr. Aäron Pais stelde toen: 'We moeten ons afvragen welke vruchten van de boom van kennis we nog mogen plukken’.

Over toetsing werd minder gesproken, al pleitte de Wageningse bioloog dr. Matthijs Visser in een kritisch stuk in Medisch Contact (Dr M.B.H. Visser, Ethische aspecten van medische experimenten op de mens, Medisch Contact nr 42, 19 oktober 1979) voor meer externe controle. Naar zijn mening stond 'het deskundigheidsdenken een bevredigende ethische beoordeling van biomedische experimenten op de mens in de weg, doordat het wetenschappelijk belang meestal prevaleert over het ethisch belang.' Ook een advies van de Raad voor de Volksgezondheid, wederom van de hand van Noach, pleitte voor deelname van patiënten, van leken dus, in toetsingscommissies, mits deze mensen 'redelijk en van enige kwaliteit' waren. We schrijven inmiddels 1982.

Van wildgroei naar scharnier

Intussen groeide in de praktijk het aantal 'toetsingscommissies', mede onder druk van de internationale ontwikkelingen. Toetsing was vaak een voorwaarde voor publicatie van de resultaten van experimenten met mensen in internationale vaktijdschriften. De overheid regelde weinig, maar installeerde in 1989 wel de Kerncommissie Ethiek Medisch Onderzoek (KEMO), in zekere zin de voorloper van de CCMO.

In de jaren ‘90 groeide de behoefte aan een wettelijk kader, om de wildgroei in ethische commissies te beteugelen en de toetsing beter te standaardiseren. De inbreng van buitenstaanders verschoof enigszins naar de achtergrond, al maakten de confessionele partijen (dan in de oppositie) zich wel zorgen over lastige dossiers zoals onderzoek met wilsonbekwamen. VWS-minister Els Borst stelde hen gerust; de ethici in de medisch-ethische toetsingscommissies zouden als een soort 'scharnier' functioneren tussen de deskundigen en de samenleving. En zo werd het in 1999 in de wet vastgelegd. Sindsdien vindt er publieke controle plaats, op een transparante manier, maar zonder dat de maatschappij rechtstreeks invloed heeft op de wetenschap. In de komende jaren zal duidelijk worden hoe de wetenschap (nieuwe) vormen vindt om de samenleving meer te betrekken bij het onderzoek.

Tekst: Pieter van Megchelen
Foto's: René Verleg