Aanmeldingsformulier WMO-lid: METHODOLOOG

•	Naam (plv) kandidaat-lid:      	

•	METC:      	

•	Kamer (indien van toepassing):      	

•	Beroep:      	

•	Positie bij METC: 	 Voorzitter			Lid  				Plaatsvervangend lid	

•	Werkzaam op het secretariaat van bovengenoemde METC:                                    Ja   Nee

•	Reeds lid van een andere METC:  									 Ja   Nee 
	Zo ja, welke:      	

•	Geregistreerd epidemioloog door de smbwo (phd-niveau) of door de Vereniging 
     voor Epidemiologie (msc-niveau), voltooide Masteropleiding met een afstudeer-
variant die door VvE wordt erkend als epidemiologie opleiding (MSc-niveau), 
biostatisticus-vvs, dan wel statisticus met relevante afstudeerrichting in de 
exacte wetenschappen, of een sociaal wetenschapper met een 
relevante afstudeerrichting:                                                                            	           Ja    Nee
•	Aantoonbare onderzoekservaring met methoden en technieken van 
medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen, blijkend uit een dissertatie 
en relevante, recente publicaties in peer-reviewed wetenschappelijke 
tijdschriften:                                                                                                        	       Ja    Nee
•	Ten minste drie jaar werkervaring als methodoloog op het terrein van medisch-
	wetenschappelijk onderzoek met mensen in de periode van vijf jaren 
	voorafgaande aan onderstaande datum:										       Ja   Nee
•	CV, gedateerd en ondertekend, bijgevoegd:									       Ja   Nee
•	Opgave belangen en nevenfuncties, gedateerd en ondertekend, bijgevoegd:	       Ja   Nee
•	Geheimhoudingsverklaring, gedateerd en ondertekend, bijgevoegd:		             Ja   Nee

Aldus naar waarheid ingevuld,						Voor akkoord,

………………………………………					    …………………………………..
Naam (plv) kandidaat-lid						           Naam voorzitter/secretaris

……………………………………….				         …………………………………..
Handtekening (plv) kandidaat-lid				         Handtekening voorzitter/secretaris
Datum:………………………………					  Datum:…….…………………….

•	De CCMO zal uw naam en uw discipline in de commissie op haar website vermelden. 
•	Voor het beoordelen van onderzoeksvoorstellen in de zin van de WMO moet een METC beschikken over alle, door de CCMO goedgekeurde, WMO-deskundigen. 
Voldoet een lid niet geheel aan de deskundigheidseisen? In bepaalde gevallen is het mogelijk een dergelijk lid toch op te nemen, mits hij/zij aantoonbaar over specifieke ervaring of een achtergrond beschikt die naar het oordeel van de CCMO aan de betreffende deskundigheidseis gelijk kan worden gesteld. 
•	Zie voor de CCMO-richtlijn Deskundigheidseisen (WMO-)leden METC’s de website van de CCMO: www.ccmo.nl.